様式第１号（第６条関係）
年　　　月　　　日

氷川町長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

氷川町空き家バンク促進補助金交付申請書

　氷川町空き家バンク促進補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
１　申請物件登録番号　　　第　　　　　　　　号

２　対象物件所在地　　氷川町

３　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　（下記（Ｃ）の額）

該当者	補助の種類	対象経費
（Ａ）	補助率
（Ｂ）	補助額
※1,000円未満切捨て	
空き家登録者
移住者	空き家改修費補助	　　　　　円	1/2	(A)×(B)または100万円　いずれか少ない額
円	
空き家登録者	空き家家財撤去費補助	　　　　　円	1/2	(A)×(B)または10万円
いずれか少ない額
円	
移住者	空き家引越し費補助	　　　　　円	1/2	(A)×(B)または10万円
いずれか少ない額
円	
		計（Ｃ）　　	円　　　	

【同意事項】
　私（申請者）及び世帯員の全ては、その住民登録の状況、町税等の納入状況について、町長が関係課に報告を求めることに同意します。また、この同意事項によって、私（申請者）及び世帯員のすべてが当該事項について同意したものとみなします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

（裏）

誓　約　書

氷川町空き家バンク促進補助金の交付申請にあたり、下記のとおり誓約します。

記

（空き家登録者の場合）
１　当該補助金の交付の決定を受けた日から起算して５年以上引き続き空き家バンクに登録すること。
２　当該補助金の交付を受けてから、３親等以内の親族に当該空き家を売却し、又は賃貸しないこと。

（移住者の場合）
１　当該補助金の交付の決定を受けた日から起算して５年以上引き続き当該空き家に居住すること。
２　該当空き家の売買契約について、３親等以内の親族との間によるものでないこと。

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名