様式第14号（第10条関係）
墓　地　管　理　人　届	
墓 地 名	氷川町桜ヶ丘墓地公苑	
許可番号	　	
墓　　籍		
利用者氏名	　	
管 理 人	住　所	　	
	氏　名	　	
	電話番号	　	

　上記の墓地について管理人を届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　届出者　　　住　所
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　　氷川町長　　　　　　様

(注)　利用者が本町外に住所を有している場合に提出願います。