様式第12号(第7条)
工事完了確認願	
墓地名	　氷川町桜ヶ丘墓地公苑	墓　籍		
着 手 日	　　年　　月　　日	完了日	　　年　　月　　日	
使 用 者	住　所	　	
	氏　名		

上記のとおり完了しましたので、確認をお願いします。

　　　　　　　　年　　月　　日

	
施 工 者
	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　氷川町長　　　　　　様	

　　上記工事について完了を確認しました。

　　年　　月　　日

確　認　者