様式第10号(第5条関係)

年　　月　　日

　　　氷川町長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　

墓地使用料返還交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け、　　　　第　　　　　号で額の決定のあった氷川町墓地使用料返還を下記のとおり請求します。

記

請求金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先
振込先金融機関名	銀行　金庫　　　　　　本店　支店　
農協　組合　　　　　　支所　出張所	
預金種別	普 通 ・ 当 座 ・ その他（　　　　　）	
口座番号		
(フリガナ)
口座名義人