様式第8号（第5条関係）

　　年　　月　　日

　氷川町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

墓地使用料返還申請書

　氷川町墓地条例施行規則第5条の規定により、次のとおり墓地使用料の返還を申請します。

墓地使用料返還金　　　　　　　　　　　　円

墓 地 名	氷川町桜ヶ丘墓地公苑	
許可番号		
墓　　籍		
利用者氏名		

 (注)　使用料の返還を受けるには、氷川町墓地条例施行規則第4条第2項の規定により、墳墓施設等を設置せず、使用許可を受けた当時の更地であることが条件となります。