様式第7号（第３条関係）
墓　地　利　用　廃　止　届	
墓 地 名	氷川町桜ヶ丘墓地公苑	
許可番号		
墓　　籍		
利用者氏名		
廃止理由		
現　況
(該当に○印)	
1	
墳墓施設等を設置した場合
・撤去工事日(予定日)　　　　　年　　　月　　　日	
	
2	
利用許可当時の更地の場合
　	

　上記の墓地について利用廃止を届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　届出者　　　住　所
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号	
(添付書類)　墓地利用許可証（様式第４号）
(注)　①現況欄1の場合は、撤去工事完了後に連絡願います。確認後、翌年度以降の管理料徴収停止手続きを行います。
②現況欄2の場合は、現地確認後、墓地使用料返還申請書の提出手続きを行
なってください。