様式第5号(第3条関係)
墓地利用許可証記載事項変更届	
墓　　地　　名	氷川町桜ヶ丘墓地公苑	
墓　　　　　籍		
使　　用　　者		
記載事項変更内容		
事　　　　　由		

　上記のとおり許可証の記載事項に変更がありましたので届け出ます。

　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

氷川町長　　　　　　　　　様

　（添付書類）墓地利用許可証（様式第４号）