様式第３号（第２条関係）
墓　地　承　継　利　用　許　可　申　請　書	
墓 地 名		
墓　　籍		
被承継人	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事　　由	

	
承継予定者	住　所		
	氏　名	（続柄　　　　）	
	連絡先		

　上記のとおり承継したいので関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日

住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号

　　　氷川町長　　　　　　様

（添付書類）・墓地利用許可証（様式第４号）
・戸籍謄本（前利用者と被承継人の関係性がわかるもの）
・承継同意書（様式第２号）