様式第１号（第２条関係）
墓　地　利　用　許　可　申　請　書	整　理　番　号	
		
墓　地　名	氷川町桜ケ丘墓地公苑	墓　籍		
申

請

者

現

状	１　墓地所有　　　　有　　無（所在地　　　　　　　　）	
	２　遺　　骨　　　　有　　無（自宅・寺院・その他）	
	３　墓碑建設　　　　　　　　年　　　月ごろ建設	
	４　希望理由

	
	５　承継予定者	住　所		
		氏　名	（続柄　　　　　）	
		連絡先		

上記のとおり墓地を利用したいので関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日

住　　　所

ふりがな
氏　　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号

　　　氷川町長　　　　　様
	
（添付書類）申請者の住民票、承継同意書（様式第２号）