様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　氷川町長　様
　　　　　　　
申請者　　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

氷川町婚活イベント参加支援助成金交付申請書兼請求書

下記のとおり氷川町婚活イベント参加支援助成金交付要綱第２条に定める事業に参加したので、同要綱第５条の規定により、申請します。

記

参加年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
参加事業名称		
イベント参加費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	

添付書類
（１）領収証
（２）参加した婚活イベントのチラシ

口座振込依頼書
下記口座に振り込みくださるよう依頼します。	
振込先	金融機関名	支店名	口座番号	
	銀　　行
農　　協
信用金庫	　　　　　　　　店
支　所
出張所	普通
当座		
	ゆうちょ
銀行	記号						番号									
口　座
名義人	(フリガナ)	
		
口座は申請者本人のものに限ります。