様式第２号（第７条関係）

住宅リフォーム促進事業補助申請書

　　年　　月　　日　

　氷川町長　　　　　　　　様

	住　　所
氏　　名
電話番号	
　

　住宅の改修工事について補助を受けたいので、次のとおり申請します。
	
補助対象住宅の所在	氷川町	
工事金額	円	
工事の内容		
施工業者		
工事期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
申告事項	私（申請人）及び世帯員のすべては、町税等の滞納はありません。また、リフォーム等について町及びその他の制度による助成も受けていません。	
同意事項（※）	私（申請人）及び世帯員のすべては、私及び世帯員の住民登録の状況、町税等の納入状況及び他の公的助成制度の適用状況について、町長が関係課に報告を求めることに同意します。	
添付書類等	□事業計画書
□改修工事のわかる書類（平面図、立面図等）
□固定資産課税台帳の写し（補助対象住宅の所有者がわかる書類）
□工事見積書
□補助対象住宅の現況及び改修工事予定箇所の写真
□補助対象住宅の位置図
□委任状（請負業者等が代行して申請をする場合）
□その他	
※　この同意事項によって、申請者及び世帯員のすべてが、当該事項について同意したものとみなします。
参考

住宅リフォーム促進事業補助
事 業 計 画 書
	
工事の内容		

		

	　	
工事期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者	所在地		
	名称		
	電話番号		
	所在地		
	名称		
	電話番号		
	所在地		
	名称		
	電話番号		
	所在地		
	名称		
	電話番号		
	所在地		
	名称		
	電話番号		
	所在地		
	名称		
	電話番号		
参考

委　　任　　状

	
代　　　理　　　人	

　	

	住　　　　所
商号又は名称
代表者氏名		

私は、上記のものを代理人と定め、下記の申請に関する一切の権限を委任します。
なお、代理人が行う事務手続きについて、異議申し立てを行いません。

記

氷川町住宅リフォーム促進事業補助金に関する事務手続き

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
依　　頼　　人		
	住　　所
氏　　名
電話番号	
　　

氷川町長　　　　　　　様