様式第１号（第４条関係）

住宅リフォーム等促進事業に係る登録工事店届出書　

　　令和　　年　　月　　日　

氷川町長　　藤本　一臣　　様

このことにつきまして、次のとおり住宅リフォーム促進事業登録工事店として届け出ます。
この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
事業所の所在地	
店名（商号又は名称）	
代表者氏名
印　　　　	
開業年月日	
電話番号	
同意事項
私（申請者）は、私の住民登録の状況（法人の場合は、法人の登録状況）、町税等の納入状況について、町長が関係課に報告を求めることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　※申請者氏名の記入と押印をお願いします。	
添付書類	１　町長が必要と認めた書類