様式第5号(第8条関係)

　　年　　月　　日　　

　氷川町長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

氷川町生ごみ処理機購入費助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、氷町第　　　　号で額の決定のあった氷川町生ごみ処理機購入費助成金を下記のとおり請求します。

記

請求額　　金　　　　　　　　　　円

購入者氏名	

　下記の口座に助成金を振り込んでください。
振込先金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本店　　　支店

　　　　　　　　農協　　　　　　　　本所　　　支所	
預金種別	1　普通　　2　当座　　3　その他	
口座番号	　	
(フリガナ)
口座名義人