様式第1号の2(第6条関係)

氷川町生ごみ処理機購入費助成金交付申請書
（代理店用）
　　年　　月　　日　　
　氷川町長　様
申請者（代理店）　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
TEL　　　　　　　　　　　　　

　購入者の委任により、氷川町生ごみ処理機購入費助成金交付要綱第6条の規定に基づき、助成金の交付をされるよう関係書類を添えて申請します。

記

購入者氏名
（代理受領委任者）	　　　　　　　　　　　　	
購入者住所		
設置場所		
購入年月日	年　　月　　日	
購入価格	　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税を含んだ額)	
購入者支払額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
	※助成金の額は、購入費（消費税含み、保証料及び据え付け工事費等は除く。）の2分の1以内とし、100円未満は切り捨てる。
※助成金の上限額は処理能力が10キログラム未満の処理機30,000円、処理能力が10キログラム以上の処理機500,000円とする。
※1世帯に対する助成金の交付は5年に1基とする。
※販売価格は、処理機本体（消費税込み）のみの金額とする。	
購入機種	メーカー名	型式	
	　	　	

添付書類
　(1)　生ごみ処理機販売証明書(様式第2号)
　(2)　処理機の保証書の写し
　(3)　購入者の町税等徴収関係資料確認同意書(代理店用)(様式第3号の2)
　(4)　その他町長が必要と認めた書類