様式第1号(第2条関係)

氷川町電気式生ごみ処理機購入費助成事業代理店指定申込書

　　年　　月　　日　　
　氷川町長　様

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　氷川町電気式生ごみ処理機購入費助成事業に係る代理店としての指定を受けたいので、下記のとおり申し込みます。

記

指定店舗
商号又は名称		
代表者名		
住所又は所在地