様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　氷川町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年度において浄化槽を設置したいので、氷川町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
１　設置場所の地名地番

２　交付申請額

３　住宅等所有者

４　着工予定年月日

５　事業完了予定年月日

６　町税等確認同意欄

７　下水道事業計画区域	 氷川町　　　　　　　　　　　　番地

 金　　　　　　　　　　円

 １　本人　　２　共有（　　人）　３　その他（　　　）

 　　　　年　　　月　　　日

 　　　　年　　　月　　　日

 　☐

☐ 計画区域内　　☐ 計画区域外	
添付書類
（１）浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
（２）設置場所を示す位置図（住宅地図等）
（３）浄化槽を設置する敷地及び家屋の平面図（面積、設置ヵ所、排水図）
（４）住宅等を借りている者は賃貸人の承諾書
（５）浄化槽設置費の見積書又は計算書（宅内配管工事の補助金の加算を受けるときは、
宅内配管工事に要する費用を記載したもの）
（６）浄化槽の登録証
（７）施工業者の浄化槽設備士免状の写し及び修了証書の写し
（８）浄化槽の認定シート（浄化槽機構図）
（９）登録浄化槽管理票（C票）
（10）小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証
（11）下水道加入確約書
（12）その他町長が必要と認める書類