下　水　道　加　入　確　約　書

　私は、氷川町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に基づき補助金の交付を申請しますが、将来、公共下水道が整備された場合は、下水道法第１０条により遅滞なく下水道に接続することを確約します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　氷川町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名