様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

氷川町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
補助対象者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

浄化槽設置整備事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け氷町第　　　　号で交付を受けた氷川町浄化槽設置整備事業が完了したので下記のとおり報告します。

記

　　１　補助金交付決定額　　　金 　　　　　　　　円

　　２　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日

☆	添付書類
（１）	保守点検及び清掃に関する業務委託契約書（浄化槽維持管理契約書）の写し
（２）	水質検査依頼書の写し
（３）	工事完了届出書
（４）	工程写真
（５）	その他町長が必要と認める書類（工事費請求書又は領収書の写し）