浄化槽設置工事完了届出書
　　年　　月　　日

氷川町長　　　　　　　　様
住　所　
設置者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり浄化槽の設置工事が完了したので届け出ます。

設置場所	氷川町　　　　　　　　　　　番地	
名称・型式		人槽区分	人槽	
工事完了日	　　　年　　月　　日	

　上記については、私の責任において次のとおり検査したので報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
施工者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽本体のレベル		酸化床の勾配		
水張り（漏水検査）		希釈水栓・臭突の設置		
配管の状態		防虫網の設置		
流入・流出管の勾配		越流堰のレベル		
上部モルタル仕上げ		ブローワー・モーターの状況		
薬筒設置・薬注		電源・ソケットの設置		
放水先の状況		取り扱い及び管理の説明		
　該当チェック項目に適当な場合○を記入すること。