様式第７号（第１１条関係）
　　年　　　月　　　日

  氷川町長　　　　　　　  様

補助金対象者   住  所　　　　　　　　　　　　　　
氏  名　　　　　　　　　　　    　

浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

  　　年　　月　　日付け、氷町第　　　　号で額の確定のあった氷川町浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求します。

記

請求額	金  　　　　　　　　　  円	

  振 込 先
振込先金融機関名	               
               銀行                   本店      支店
　　　　　　　　　
               農協                   本所      支所	
	          普通 ・ 当座 ・ その他