様式第1号(第5条関係)

氷川町生ごみコンポスト容器購入費助成金交付申請書

年　　月　　日　　

　氷川町長　様

申請者　住所　氷川町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　

　氷川町生ごみコンポスト容器購入費助成金交付要綱第5条の規定に基づき、助成金の交付をされるよう関係書類を添えて申請します。

記

交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

設置場所	氷川町	
購入価格	　　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税を含んだ額)	
購入品	メーカー名・型番等	基数	
	　	　

　　　　基	
購入店	　	
購入年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
前回購入の有無	有・無	（有の場合記入）　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
　(1)　購入した領収書又は販売証明書(様式第2号)
　(2)　町税等徴収関係資料確認同意書(様式第3号) 
　(3)　その他町長が必要と認めた書類