様式第１号（第７条、第１１条、１３条関係）

年　　月　　日
氷川町長　様

氷川町ホームページ広告掲載申込書

申請者　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

氷川町ホームページへの広告の掲載について、次のとおり申し込みます。
　申し込みにあたっては、氷川町広告掲載要領、氷川町広告掲載基準及び氷川町ホームページ広告掲載取扱要領の内容を遵守します。

申込区分	新規　　　　　　変更　　　　　　取下	
業種		
広告の内容		
リンク先		
掲載希望期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月末日まで　　　箇月間	

連絡先	担当者		
	電話		
	メールアドレス		
その他	「変更」・「取下」の理由など

添付書類：主たる事業所が存在する自治体が発行する町税等の未納がない旨の証明書