様式第４号（第１４条関係）

年　　月　　日
氷川町長　様

氷川町ホームページ広告掲載料金返還請求書

申請者　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　氷川町ホームページの広告掲載について、次のとおり返還請求します。

返還請求期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月末日まで（　　）箇月分	
請求金額	　　　　　　　　　　円	
口座名義人	（フリガナ）
	
金融機関名		支店（所）名		
口座の種類	普通　・　当座	口座番号