様式第1号(第2条関係)
　	受給者番号	　	
　	
こども医療費受給者認定申請書

年　　月　　日　　

　　氷川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　電話番号　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象者	ふりがな	　	性別	出生年月日	
	氏名	　	男・女	　　　　年　　月　　日	
加入保険	記号番号	保険者名	所在地	附加給付	
	　	　	　	　	
主として生計を維持する親権者(続柄　　　　　　　　)	
ふりがな	　	性別	生年月日	
氏名	　	男・女	年　　月　　日	
勤務先	電話　　　　　　　　　　　　	
金融機関名	　	支店名	　	
預金種目	普通・当座	口座番号	　	
フリガナ	　	
受取人