様式第6号(第6条関係)
こども医療費受給資格変更届
受給者番号	給付対象者氏名	生年月日	
		　　　　年　　月　　日	
		　　　　年　　月　　日	
		　　　　年　　月　　日	
		　　　　年　　月　　日	
区分	新	旧	
給付対象者住所	　氷川町　　　　　　　番地	　氷川町　　　　　　　番地	
受給者	住所			
	氏名			
	職業			
	被保険者証記号番号			
保険者	保険者名			
	住所			
	附加給付	有無	有無	
	内容			
変更の理由	該当する理由の番号を○で囲んでください。
※ 4.その他の場合は理由を記述ください。
１．加入保険の変更
２．住所の変更
３．戸籍届出による氏等の変更（変更前の氏等　：　　　　　　　）
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　上記のとおり変更になりましたのでお届けします。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氷川町長　　　　様