様式第2号(第4条関係)
介護保険市町村特別給付おむつ購入費受給資格継続申請書
年　　月　　日
　　　氷川町長　　　　　様
　　氷川町介護保険市町村特別給付おむつ購入費給付実施要綱第4条の規定に基づき、受給資格継続認定を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	氏名	　　　　　　　　　　　	利用者との続柄	　	
	住所	　	電話番号	　	

利用者	介護保険被保険者番号		0	0	0	0	　	　	　	　	　	受給者
番号	　	　	　	
	個人番号													
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	
明治・大正・昭和　　　年　　月　　日
	性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　(　　)　　　　	
現在の要介護度	要介護　１　２　３　４　５　　要支援　２	
現在の認定
有効期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
おむつ購入費給付の支給方法	指定店への受領委任	償還払い	
　おむつの利用状況(1箇月分)
おむつの種類・枚数	
　　・パンツタイプ(　　　枚)　　　　・テープ付きパンツ(　　　枚)
　　・フラットタイプ(　　　枚)　　　・その他(　　　枚)
　　・尿取りパッド(　　　枚)	

※
保険者確認欄	現在の要介護度	要介護　１　２　３　４　５　要支援　１　２	
	支給決定	支給　　　　　不支給	
	認定有効期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日