様式第４号（第８条関係)

住宅リフォーム促進事業補助変更申請書

　　　年　　月　　日　

　氷川町長　　　　　　　　　　様
	
	住　　所		
	氏　　名	　	
	電話番号		

　　　　　年　　月　　日付け氷地第　　　号で補助の決定を受けた住宅の改修工事について、申請事項を変更したいので、次のとおり申請します。	
工事金額	変更前	円	
		（※対象工事費　　　　　　　　　　　　円）	
	増減額	円	
		（※対象工事費　　　　　　　　　　　　円）	
変更の理由		
添付書類等	□事業計画書
□工事見積書
□補助対象工事を行う住宅の現況及び工事予定箇所の写真
□その他	
※印の対象工事費は記入しないでください。

（注）１　変更理由については、できるだけ詳しく記載してください。

２　改修工事等の内容及び改修工事等に要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなる書類（工事設計書等）を添付してください。