様式第６号（第１０条関係）

住宅リフォーム促進事業完了報告書

　　年　　月　　日　

氷川町長　　　　　　　　　　様

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　　　　年　　月　　日付け氷地第　　　号で補助の決定を受けた住宅の改修工事について完了したので、次のとおり報告します。	
対象住宅の
所在	氷川町	
改修工事の内容		
工事期間	着工年月日　　　年　　月　　日	完了年月日　　　年　　月　　日	
工事金額	円	
	（※対象工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）	
添付書類等	□工事代金請求明細書及び工事代金領収書の写し
□住宅の現況及び工事施工実施箇所の写真
□住宅リフォーム促進事業補助金交付請求書（様式第７号）
□その他	
※　印の対象工事費及び下記の枠内は事務局確認事項欄のため記入しないでください。	
リフォーム等が完了したことを確認する。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　職名　地域振興課長　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　職名　　　　　　　　氏名