様式第７号（第１０条関係）

令和　　年　　月　　日　

氷川町長　　藤　本　一　臣　様

住宅リフォーム促進事業補助金交付請求書

　令和　　年　　月　　日付け氷地第　　　号で補助決定の通知がありました住宅リフォーム促進事業補助金について、下記のとおり請求します。

請求金額	金　　　　　　　　円也	
			
申 請 者	住所		
	氏名		
振 込 先 金 融 機 関	金融機関名称
（支店まで）	　　　　　支店	
	預金種目	普通預金　　・　　当座預金	
	口座番号		
	口座名義
（漢字）		
	口座名義
（カタカナ）											

※申請者名義の口座を記入してください。