様式第11号（第11条関係）
年　　月　　日

氷川町長　　様

（補助事業者）住所
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　

氷川町結婚チャレンジ事業費補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付確定通知のあった氷川町結婚チャレンジ事業費補助金について、下記の金額を交付されるよう氷川町結婚チャレンジ事業費補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　　　　円

振込先の口座情報	
金融機関名・支店名		
預金種目・口座番号	普通・ 当座	
フリガナ		
口座名義		
（備考）（１）　振込先の口座は、補助事業者名義のものに限ります。
　　　　 （２）　補助事業者名義の通帳の写しを添付してください。