様式第5号（第8条関係）
年　　月　　日

氷川町長　　様

（対象者）住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

氷川町結婚新生活支援事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった氷川町結婚新生活支援事業補助金について、下記の金額を交付されるよう令和３年度氷川町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　　　　円

振込先の口座情報	
金融機関名		支店名		
預金種別	普通・当座・その他（　　　　）	口座番号								
ゆうちょ銀行（記号－番号）						―									
口座名義人	（フリガナ）	
		
（備考）（１）　振込先の口座は、補助対象者のものに限ります。
　　　　 （２）　通帳の写しを添付ください。