（様式第２号）(第5条関係)

令和   年   月   日
氷川町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　（事業者）
所在地　　
名称　　　
代表者　　

氷川町ふるさと納税協力事業者登録申請書
　
　氷川町ふるさと納税推進事業実施要綱第５条第２項の規定に基づき、氷川町ふるさと納税推進事業事業者として登録を申請します。
　申請にあたり、氷川町ふるさと納税推進実施要綱を遵守することを誓約し、
町税等の納付状況について調査することに同意します。

事業者名		
所在地（住所）		
代表者名		
担当者名		
電話番号		
FAX番号		
メールアドレス		
取扱商品