様式第1号(第3条関係)
特定公共賃貸住宅入居申込書
令和　　年　　月　　日　　
　　　氷川町長　　　　様
　下記のとおり特定公共賃貸住宅の入居を申し込みます。
　なお、申込書に虚偽の記載があるときは、無効とされても異議を申しません。
　(申込者)
　現住所
　氏名　　　　　　　　　　　(電話：　　　　　　　　　)
　(連帯保証人予定者)
　現住所
　氏名　　　　　　　　　　　　(年収　　　　　　　　円)	受付番号	
	　	
	備考	
	　	
同居親族（同居しようとする親族を含む	
続柄		性別	生年月日	年齢	職業
(勤務先等)	個人番号	
本人	　	　	・　・	　	　													
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　	　	　	・　・	　	　													
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別居扶養親族　	
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　	　	　	・　・	　	　													

控除額の計算	控除の種類	控除額(円／人)	該当者数(人)	控除金額(円)	
	基礎控除				
	扶養(同居)控除	　	　	　	
	扶養(遠隔地)控除	　	　	　	
	特定扶養控除	　	　	　	
	老人扶養控除	　	　	　	
	障害者控除	　	　	　	
	特定障害者控除	　	　	　	
	老年者控除	　	　	　	
	ひとり親控除				
	寡婦控除	　	　	　	
	控除額合計　　①	　	
世帯所得認定額＝（世帯所得－①）÷12箇月	　	

特定公共賃貸住宅申込みの理由　　　　　　　該当事項について、その事項に○印をつけ、右欄にも所要事項を記載してください。　(複数可)	
1　住宅以外の建物又は場所に居住している。	倉庫、事務所、納屋、その他	
2　保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。	老朽住宅、仮設住宅、その他	
3　他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。	共用部分(便所・風呂・炊事場・その他)	
4　同居しようとする親族があるが分散して生活している。(婚姻の届出はしていないが事実上婚姻関係にあるもの。)	別居親族	　	
	別居先	　	
5　正当な立退要求を受けているが立退先がない。	立退期限
　年　月まで	都市計画、区画整理、地主の申出
その他(　　　　　　　　　　)	
6　勤務先から著しく遠隔地に居住している。	勤務先	　	通勤時間	
	居住先	　		
7　毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。	家賃　　　　　　　　円	
8　婚約が成立しているが住宅がないため結婚がのびている。	婚約成立　　　　年　　月　　日
挙式予定　　　　年　　月　　日	
9　その他の特殊事情(簡略に記入のこと。)	　	

現在の住宅の状況をお聞かせください。	　該当する記号に○印をつけ、又は所要事項を記入のこと。	
問1　住宅の種類
　(ア)　民間借家
　　　　〔1戸建・長屋建・アパート〕
　(イ)　公営住宅
　　　　〔県・市町村・その他(　　　)〕
　(ウ)　社宅・官舎
　(エ)　親族の家に同居
　(オ)　その他(　　　　　　　　　　)
問2　住宅の構造
　(ア)　木造
　(イ)　鉄筋コンクリート
　(ウ)　その他(　　　　　　　　　　)	問3　住宅の間取り・畳数
台所　　　　　室　　　　　畳
リビング　　　室　　　　　畳
和室　　　　　室　　　　　畳
洋室　　　　　室　　　　　畳
問4　1箇月の家賃(　　　　　)
問5　家賃の支払状況
　(ア)　未納がある　(イ)　未納がない
問6　国・県・市町村税の支払状況
　(ア)　未納がある　(イ)　未納がない	

車の所有	有・無	自家用、営業用、その他	車種・台数	普通自　台・軽自　台	

入居希望住宅仕様	第1希望	4LDK庭付き・4LDK庭なし・3LDK・3LDK(木造)	
	第2希望	4LDK庭付き・4LDK庭なし・3LDK・3LDK(木造)	
	第3希望	4LDK庭付き・4LDK庭なし・3LDK・3LDK(木造)	
※　添付書類：個人番号を記入された方は不要です。
①住民票　②所得を証する書類　③納税証明書　④その他町長が必要と認める書類
※　太線内のみ記入してください。