様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
氷川町長　藤本　一臣　様
医療機関等
　住所
　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医　　　　　　　　　　　　印

氷川町一般不妊治療費助成事業医師証明書

一般不妊治療について、下記のとおり証明します。

記

夫の氏名	
	生年月日	年　月　日生	
妻の氏名	
	生年月日	年　月　日生	
今回の治療開始年月日	年　　月　　日	
一般不妊治療の内容	

　　
	
特記事項