参考

委　　任　　状

	
代　　　理　　　人	

　	

	住　　　　所
商号又は名称
代表者氏名		

私は、上記のものを代理人と定め、下記の申請に関する一切の権限を委任します。
なお、代理人が行う事務手続きについて、異議申し立てを行いません。

記

氷川町住宅リフォーム促進事業補助金に関する事務手続き

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
依　　頼　　人		
	住　　所
氏　　名
電話番号	
　　

氷川町長　　　　　　　様