様式第１号（第２条関係）
重度心身障がい者医療費受給資格者認定申請書	
　氷　川　町　長　　　様
　　年　　月　　日
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、重度心身障がい者医療費受給資格者の認定を申請します。	
対象障がい者	氏名		生年月日	年　　月 　　日	
	個人番号													性別	男 ・ 女	
	住所		
	障がいの状況	身体障害者手帳　　１級 ・ ２級　手帳番号　　　　　　　　　 号
障がい名（　　　　　　　　　　　　　　　   　 　　）	
		療育手帳　　  Ａ１ ・ Ａ２　　　手帳番号　　　　　　 号
　　　　　　　　　　　　　　次回判定年度　　　　　　　　　　　　 年度	
		精神障害者保健福祉手帳　　　１　級          手帳番号　　　　　　 号
　　　　　　　　　　　　　　 有効期限　　　　 　 　年　　 月　 　日	
		障害児福祉手当・福祉手当・特別障害者手当・診断書
　障がいの種類（　　　　　　　　　）　有期　　　　年　　月まで・無期	
保険の状況	種類	国・政・組・共・後・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	記号	　　　　　　　　	番号	　　　　　　　　　	
	被保険者氏名	　	受給資格者との続柄	　	
	保険者名	　	付加給付　有（　　　　　　円）・無	
添付書類	１　身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害児福祉手当・福祉手当・特別障害者手当の認定通知書、障がいの程度を明らかにする診断書のいずれか
２　医療保険の被保険者証
３　世帯全員の住民票の写し（町外に住所地がある場合）
４　対象障がい者、対象障がい者の父母（既婚者にあっては配偶者）及び子の所得に関する証明書（必要な場合）