様式第９号（第９条関係）
重度心身障がい者医療費受給資格者異動届出書	
　氷　川　町　長　　　様
　　　年　　　月　　　日　
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、受給資格者に係る事項（に変更が生じた・が消滅した）ので、氷川町重度
心身障がい者医療費助成に関する条例第10条の規定により届け出ます。	
変更事項	氏名	新	　	受給資格者番号	
		旧	　	　	
	住所	新	　	
		旧	　	
	保険	新	種類	　	記号番号	　	
			被保険者名	　	受給資格者との続柄	　	
			保険者名	　	付加給付	　	
		旧	種類	　	記号番号	　	
			被保険者名	　	受給資格者との続柄	　	
			保険者名	　	付加給付	　	
の要件消滅
受給資格者	１　町外に転出（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　受給資格者の死亡（　　　　　年　　　月　　　日死亡）
３　その他	
添付書類	・保険の変更については、医療保険の被保険者証
・受給資格者証	
　※　個人番号は受給者分のみ記入お願いします。