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高額療養費(69歳以下)

最終更新日:

医療費が高いとき(高額療養費)

 医療機関で支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額等は除く)が1カ月(診療月ごと)に自己負担限度額を超えた場合は、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。

■限度額適用認定証について
 「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関ごとの入院の場合に支払う自己負担額は自己負担限度額までとなり、それを超える額については支払う必要がなくなります。

○限度額適用認定証の交付
 原則、国保税に滞納がない方に発行します。
 保険証と印鑑をお持ちの上、申請してください。

※住民税非課税世帯に該当する方には入院中の食事療養標準負担額等の減額認定を兼ねた限度額適用・標準負担額減額認定証を発行いたします。
※世帯構成や所得状況の変更により世帯区分が変更となった場合は、新たな限度額適用認定証を交付しますので、古い限度額適用認定証は返還してください。
※記載事項等に変更があった場合は届け出をしてください。

○申請手続きと払い戻し時期
 保険証・領収書・世帯主の預金口座番号が分かるもの・印鑑をご持参の上、申請してください。
医療機関からの診療報酬明細書を確認した後になりますので、通常診療を受けた月から2カ月後に払い戻しになります。
 なお、医療機関からの医療費請求額が熊本県国保連合会の審査によって減額された場合、支給額が少なくなることがありますのでご了承ください。

≪注意事項≫
 高額療養費の申請時には、以下の点にご注意ください。
 ・高額療養費の申請は、診療月から2年以内に行わないと時効によって権利が消滅します。
 ・代理人が申請する場合は、委任状と代理人の方の身分を証明するものが必要となります。

■合算制度について
 同じ国保世帯の中で、1カ月に通院と入院があった場合や複数の医療機関に入院した場合、または複数の方が入院した場合などは、自己負担額がそれぞれ21,000円以上なければ合算することができません。合算した額が自己負担限度額を超える場合は、申請により超えた額が払い戻されます。

■自己負担額が21,000円以上なければ合算できない例
○受診者や医療機関が違う場合
 ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関に合算できます。
○同一医療機関で通院と入院があった場合
○診療科が複数ある医療機関において、複数の診療科を受診した場合
 ただし、入院中に他の診療科(歯科を除く)の診療を受けたときは合算できます。

■自己負担限度額について
 高額療養費の自己負担限度額は診療月が1月~7月は前々年の所得、8月~12月は前年の所得で判定します(高額療養費の自己負担限度額の切り替えは8月に行われます。)

      【自己負担限度額の区分】

      区分            負担限度額(円)    所得要件
 上位所得世帯  ア  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  旧ただし書所得
 901万円超
 イ  167,400円+(総医療費-558,000円)×2%  旧ただし書所得
 600~900万円
    一般  ウ   80,100円+(総医療費-267,000円)×3%  旧ただし書所得
 210~599万円
 エ   57,600円  旧ただし書所得
 210万円以下
    非課税  オ   35,400円  住民税非課税世帯

       ※旧ただし書所得とは各被保険者の総所得金額から33万円を控除した額の合計です。

 

 


■特定疾病に関する特例
血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全等については、国保で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関病院の窓口に提示すると、自己負担額が医療機関ごと、入院・通院ごとに1ヶ月10,000円(人工透析を必要とする慢性腎不全の方で要する上位所得者の自己負担額は20,000円)となります。

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