下水道の使用を開始（廃止、休止、再開）する場合に提出する書類です。
転入や転出に伴い、下水道の使用を開始または廃止される場合は、あらかじめ、氷川町役場建設下水道課下水道係まで届出をお願いいたします。（郵送可）
＜記入要領＞
⑴『年月日』は実際に届出書に記入した日をご記入してください。
⑵『申請者の住所・氏名・電話番号・生年月日』をご記入してください。
※『住所』は住民登録がある住所を記入してください。
⑶『使用期間年月日』を記入してください。
⑷『設置場所』を記入してください。
※下水道が設置されている住所を記入してください。
⑸『使用水の種類』に丸を記入してください。
⑹その他の情報を記入される場合は備考欄に記入してください。（支払方法や送付先等）