介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費支給事前確認書関係様式 最終更新日：2025年12月23日 印刷 介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費支給事前確認申請書（エクセル：19.3キロバイト） 介護保険 居宅介護（支援）住宅改修費支給事前確認申請書（PDF：46.1キロバイト） 住宅改修理由書（エクセル：39キロバイト） 住宅改修理由書（PDF：86.3キロバイト） 住宅改修内訳様式（エクセル：30.5キロバイト） 住宅改修内訳様式（PDF：24.2キロバイト） 写真添付様式（ワード：28.5キロバイト） 写真添付様式（PDF：34.8キロバイト） 住宅改修承諾書（ワード：43キロバイト） ※ 住宅改修承諾書（PDF：134.4キロバイト） ※※「住宅改修承諾書」の2ページ目【住宅改修における居住前（入院・入所中又は転入・転居前等）や認定申請中の取り扱い】は、以下のような場合にご提出ください。・入院、または入所中であるが、退院後の在宅復帰の準備のために住宅改修を行う場合・転入・転居する予定があり、事前に引っ越し先の住宅の改修を行う場合・要介護認定新規申請中であり、認定結果が出る前に住宅改修を行う場合