町が指定する地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防・日常生活思念総合事業の指定については、厚生労働大臣が定める様式での提出することとされています。

地域密着型サービス

全様式

各様式

チェックリスト　

 チェックリスト（地域密着型サービス）（エクセル：108キロバイト） 

 チェックリスト（地域密着型サービス）（PDF：190.9キロバイト） 

厚生労働大臣が定める様式

様式名	エクセル様式	PDF様式
指定申請書	別紙様式第二号（一）指定申請書（地域密着型サービス）（エクセル：27.6キロバイト）	別紙様式第二号（一）指定申請書（地域密着型サービス）（PDF：140キロバイト）
指定更新申請書	別紙様式第二号（二）指定更新申請書（地域密着型サービス）（エクセル：27.5キロバイト）	別紙様式第二号（二）指定更新申請書（地域密着型サービス）（PDF：151.7キロバイト）
変更届出書	別紙様式第二号（四）変更届出書（地域密着型サービス）（エクセル：21.3キロバイト）	別紙様式第二号（四）変更届出書（地域密着型サービス）（PDF：131キロバイト）
廃止・休止届出書	別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書（地域密着型サービス）（エクセル：21.4キロバイト）	別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書（地域密着型サービス）（PDF：90.9キロバイト）
再開届出書	別紙様式第二号（五）再開届出書（地域密着型サービス）（エクセル：18.6キロバイト）	別紙様式第二号（五）再開届出書（地域密着型サービス）（PDF：67.3キロバイト）

付表

 付表（地域密着型サービス）（エクセル：129.8キロバイト） 

標準様式

様式名	エクセル様式	PDF様式
標準様式1　 勤務表（地域密着型通所介護）	標準様式1_勤務表（地域密着型通所介護）（エクセル：305.9キロバイト）	標準様式1_勤務表（地域密着型通所介護）（PDF：500.5キロバイト）
標準様式1　　　　　　　　　　　 勤務表（小規模多機能居宅介護）	標準様式1_勤務表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：218.2キロバイト）	標準様式1_勤務表（小規模多機能型居宅介護）（PDF：529.7キロバイト）
標準様式1　　　　　　　　　　　 勤務表（認知症対応型共同生活介護）	標準様式1_勤務表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：217.5キロバイト）	標準様式1_勤務表（認知症対応型共同生活介護）（PDF：527.8キロバイト）
標準様式1　 勤務表（認知症対応型通所介護）	標準様式1_勤務表（認知症対応型通所介護）（エクセル：303.9キロバイト）	標準様式1_勤務表（認知症対応型通所介護）（PDF：497.7キロバイト）
標準様式1　 勤務表（居宅介護支援）	標準様式1_勤務表（居宅介護支援）（エクセル：102.3キロバイト）	標準様式1_勤務表（居宅介護支援）（PDF：106.2キロバイト）
標準様式2 管理者経歴書	標準様式2_管理者経歴書（エクセル：16.8キロバイト）	標準様式2_管理者経歴書（PDF：84.3キロバイト）
標準様式3 平面図	標準様式3_平面図（エクセル：12.1キロバイト）	標準様式3_平面図（PDF：57.2キロバイト）
標準様式4 設備等一覧表	標準様式4_設備等一覧表（エクセル：13.1キロバイト）	標準様式4_設備等一覧表（PDF：58キロバイト）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずるための概要	標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.5キロバイト）	標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：52.4キロバイト）
標準様式6 誓約書	標準様式6_誓約書（エクセル：25キロバイト）	標準様式6_誓約書（PDF：43.4キロバイト）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.9キロバイト）	標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF：28.9キロバイト）

加算に関する届出

介護予防・日常生活支援総合事業

全様式

各様式

チェックリスト

厚生労働大臣が定める様式

付表

標準様式

加算等に係る届出

指定申請書類提出期限

• 新規申請及び更新申請・・・指定を希望する日の2か月前
• 変更届・・・変更後10日以内
• 廃止・休止届・・・廃止又は休止の1か月前