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予防接種委任状

最終更新日:

予防接種に保護者(父母または、それに代わる親権者)が同伴されない場合、保護者の委任状が必要です。

予防接種名
ロタウイルス・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・四種混合・BCG・MR・水痘・日本脳炎・二種混合・子宮頸がん予防ワクチン・ポリオ・三種混合・インフルエンザ ・その他


下記の委任状をダウンロードし、必要事項をご記入の上、当日接種場所へご持参ください。


氷川町健康センターでも、様式をご準備しております。

必要な方は、氷川町健康センター(0965-52-7154)までお問合せください。

なお、予防接種歴などを確認する場合がありますので、母子手帳をご持参ください。


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